eSeznam.cz

Medicína posledních let nabídla mnoha pacientům moderní léky, biologickou léčbu… Jak jsou na tom diabetici? I na to jsme se ptali profesora Kvapila.

„Je třeba říci, že diabetologie měla do konce minulého století docela rozsáhlé znalosti o tom, jak diabetes vzniká a jaká je příčina komplikací, ale měla poměrně malé možnosti dobré, cílené, úspěšné a dlouhodobé efektivní léčby. Až v minulém desetiletí se situace změnila. Vědecký výzkum pokročil a přinesl nové poznatky, které upřesnily nároky na léčbu a cíle léčby. Dostali jsme díky tomu k nejnovějším lékům, které skutečně podstatným způsobem zlepšují léčbu diabetu, a zdá se, že významně zlepšují prognózu pacientů s diabetem.“

O jaké poznatky šlo?

„Ukázalo se, že pro léčbu diabetu druhého typu diabetu platí několik zásad. Je důležité co nejdříve odhalit nemoc a začít ji hned zpočátku léčit velmi intenzivně. S cílem co nejdřív dosáhnout normálních hodnot – nejen glykemie, ale i krevního tlaku a tuku v krvi. Ideálně za použití léků účinných, ale i bezpečných. Když mluvíme o bezpečnosti, myslíme to vzhledem k riziku vzniku hypoglykemie.“

Stávající léčba tedy bezpečná není?

„Je zapotřebí to vysvětlit. Neduhem starší léčby diabetu bylo to, že když se lékař snažil o normální hodnoty glykemie, tak často ta léčba „přestřelila“ a pacient měl víc snížený krevní cukr – čili hypoglykemii. Je to stav nepříjemný a pacient může dokonce skončit v bezvědomí a na komplikace hypoglykemie se dá dokonce i zemřít. Ta nová léčba, odstartovala novou éru, novou diabetologii. Jde o pojem se značnou mírou nadsázky, ale v podstatě říká, že máme nové poznatky – ano, měli bychom co nejdřív a nejintenzivněji začít s léčbou a současně máme léčbu, která může u většiny z nich být nejen úspěšná, ale i účinná a bezpečná. Jde třeba o léčbu založenou na inkretinech. Inkretiny jsou hormony, které si produkuje zdravý organismus. Tvoří se po jídle ve sliznici tenkého střeva a je prokázáno, že u pacientů druhého typu fungují méně.“

Pro diabetiky to znamená, že si budou místo inzulínu píchat inkretin?

„Tak jednoduché to není. Inkretinová léčba může mít podobu podávání tablet. Ta v důsledku zabraňuje rozkladu hormonů, které si organismus vyrobí. Zajistí tím vyšší jejich vyšší hladinu a kýženým efektem je narovnání odchylky. Pacient se díky tomu dostává do chvíle před vznikem diabetu. Druhá možnost je podávání látek, podobných inkretinům, injekčně. Jde o metodu u některých pacientů o trochu účinnější a jejím doprovodným efektem je často i snížení tělesné hmotnosti. Oba dva typy léčby mají tu výhodu, že pacienta neohrožují prudkým snížením krevního cukru, tedy hypoglykemií. Ne, že by se nemohla vůbec vyskytnout, ale riziko je skutečně velice malé.“

Inkretinová léčba je poměrně nová, jaké s ní máte u svých pacientů výsledky?

„Ve světě je tato léčba k dispozici asi šest let, u nás asi tři až čtyři roky. Z dlouhodobých sledování je patrné, že jde o léčbu bezpečnou i ve všech ostatních parametrech. První analýzy vědeckých údajů říkají, že pokud je pacient léčen inkretiny, výrazně se zlepšuje kvalita jeho života. Je to účinná léčba na snížení hladiny cukru, je bezpečná z hlediska vzniku hypoglykemie, ale co je důležité - snižuje také riziko kardiovaskulárních komplikací, mezi které řadíme třeba cévní mozkové příhody, čili mrtvice, infakrt myokardu a i jiné komplikace. Pokud se tento efekt potvrdí – což je už v této chvíli téměř jisté, pak se inkretinová léčba dostane na pozici jedné z prvních voleb. Dá se říci, že přinese zásadní změnu v kvalitě pacientů s cukrovkou a také v jejich dlouhodobé prognóze.“

Co bude tato změna znamenat pro pacienty?

„I když jsem vychválil novou léčbu, tak se pacienti nemohou domnívat, že mohou žít bez dodržování alespoň základních principů diety, pohybového režimu. V léčbě diabetu platí a dlouho bude platit, že základem je životospráva. Takže v kombinaci s ní přinese moderní léčba pacientům velmi příznivý účinek. Těm, kteří ale touží po pilulce, která za ně vyřeší všechny starosti a nebudou se muset hlídat, těm ani tato léčba nepomůže.“

Znamená to, že inkretiny postupně zcela nahradí inzulín?

„Neznamená. Inzulín je základem léčby stále. Ve speciálním režimu je lékem volby u řady nemocných hend od začátku diabetu mellitu 2. typu, po delším průběhu diabetu druhého typu musí pacient dostat inzulín, i když ho na začátku mít může a nemusí. Po delším průběhu diabetu už inkretiny nefungují - jejich účinnost je vázána na dostatečné množství vlastního hormonu, který u dlouhodobých diabetiků již není, nebo není v dostatečné míře. V některých případech lze kombinovat léčbu inkretinovou a inzulínovou, ale u naprosté většiny diabetiků, kteří jsou kompletně léčeni inzulínem, nemohou být inkretiny jeho náhradou. Diabetes druhého typu má v sobě zakleto nejen to, že není vyléčitelný, ale také, že to je choroba, která se trvale zhoršuje. Souvisí to do jisté míry s životosprávou, ale hlavně je to vlastnost té nemoci. Takže ta léčba musí odpovídat stavu a trvale se upravovat – to je důvod, proč chodit pravidelně k lékaři. Diabetolog by měl zhodnotit výsledky a říci, zda ještě vydrží aktuální léčba, nebo ji musí změnit.“

Týká se možnost inkretinové léčby i diabetiků prvního typu?

„U diabetu prvního typu – pacientů s ním je pět až sedm procent ze všech – platí, že nemocní jsou závislí na podávání inzulínu. Jde tedy o chorobu závažnější. Nedovedeme tyto nemocné léčit bez inzulínu a kromě možnosti transplantace to nedovedeme obejít a vymyslet nějakou jinou cestu.

Bohužel nemáme léčbu, která by zabránila vzniku diabetu prvního typu. Nemáme pro ně náhradu inzulínu.“

Pro ty tedy moderní medicína nemá žádnou dobrou zprávu?

„Můžeme jim nabídnout moderní technologii. Mohou dostat inzulínovou pumpu, která se dá naprogramovat. To není novinka, takové jsou tu už asi patnáct let. Velkým skokem dopředu jsou senzory, které neustále měří glykemii v krvi. Jsou zapíchnuty do podkoží. Trvalé měření glykemie dává pacientovi přesnou představu, jak na tom zrovna je. Novinkou je to, že může být senzor propojený s pumpou a pokud naměří pokles cukru v krvi, tak zastaví přívod inzulínu. Pacient tedy není tolik ohrožen hypoglykemií. To je úleva, protože hodně z nich má strach z noční hypoglykemie. Ze spánku totiž mohou přejít rovnou do hlubokého bezvědomí, což je nejen nepříjemná, ale i život ohrožující situace. A právě pokud je pumpa spojena se senzorem, může být v klidu. Bohužel je to tak, že máme omezené možnosti předepsat senzory. Nabídneme je v centrech indikovaným pacientům, tedy těm, kteří mají tzv labilní diabetes, pro těhotné diabetičky. Můžeme je nabídnout pacientům dvakrát až třikrát ročně, aby si je vyzkoušeli. Zlepší to jejich kompenzaci. Pokud chtějí mít senzor trvale a nejsou indikováni, musí si je hradit sami.“

I pro pacienta s diabetem prvního typu je tak zásadní životospráva?

„Tady také platí, že ani sebelepší lékař, nebo sebelepší technologie nezmůže nic, pokud nespolupracuje pacient. Je to on, kdo si svou léčbu řídí. Léčba diabetu prvního typu je postavena na čtyřech pilířích. První je podávání inzulínu takovým způsobem, který bude pro pacienta co nejpříjemnější. Druhý je možnost měřit si vlastní glykemii – ať kontinuálním senzorem, nebo pomocí glukometru. Třetím pilířem je edukace – schopnost pacienta propojit léčbu s životním režimem tak, aby výsledek byl co nejuspokojivější. Jde vlastně o to, aby pacient dokázal reagovat na každodenní situace – dovedl si upravit dávkování, když si jde zacvičit, nebo naopak prolenoší den.

Čtvrtým pilířem je vyhodnocení celkového stavu tzv. dlouhým cukrem. Jde o vyšetření, které se jmenuje vykovaný hemoglobin. Tady bych se rád zastavil a zdůraznil jeden moment. Tím, že si pacient změří na glukometru hladinu cukru v krvi, dozví se okamžitou hladinu – ví, jak je na tom teď. Ovšem komplikace, které cukrovku provázejí, jsou vázány na jednu hodnotu – a to je na dlouhodobý průměr, tedy dlouhého cukru. Bohužel pacienti často vůbec neznají hodnoty svého dlouhého cukru – i když to je důkaz o tom, zda jsou léčeni úspěšně a jaká rizika závažných komplikací jim hrozí. Bohužel za to mnohdy mohou i jejich lékaři, kteří je nevyšetřují s dostatečnou frekvencí, čili čtyřikrát ročně v případě diabetu prvního typu a dva až čtyřikrát ročně u diabetu druhého typu.“

autor: Renata Vyšínová , ordinace.cz