Poukazujeme na neudržitelnost důchodových a dalších systémů včetně zdravotní a sociální péče. To je však jen jeden z úhlů pohledu, druhým úhlem pohledu je přehlížení tohoto fenoménu i potřeby se jím zabývat na úrovni veřejné politiky a organizace služeb. Stárnutí populace bude probíhat jak u nás, tak v Evropě, a to velmi rychlým tempem. Stárnutí se bude týkat nejen populace jako takové, ale zejména populace seniorů, kdy bude narůstat skupina tzv. velmi starých ( old old), tedy lidí 80letých a starších, kteří mají své specifické potřeby. Nárůst bude znamenat do roku 2040 v zemích EU 15 (Evropské patnáctky) ze současných 4,4% na 9,4% , tedy o 5 %. V nově přistoupivších zemích se bude jednat o nárůst ze současných 2,8% v průměru na 8,4 % v roce 2040, což je nárůst o 5,6 %. Česká republika bude patřit mezi země s nejrychleji stárnoucí populaci.

Dlouhodobou péči již dnes potřebuje v ČR přes 350 000 lidí. Jejich počet bude v důsledku stárnutí obyvatelstva narůstat zhruba o 100 000 každých 10 let. Finančně dnes dlouhodobá péče stojí veřejné rozpočty zhruba 1,2 % HDP (bez zahrnutí neplacené neformální péče poskytované v rodinách). Tento objem podle modelací naroste o 20% každých 10 let.

Pojem dlouhodobá péče

Dlouhodobou péči definujeme jako péči o osoby , kteří vyžadují zdravotní a sociální péči a tito lidé jsou závislí  na pomoci v některých ze základních sebeobslužných aktivit. Služby dlouhodobé péče tedy potřebují lidé, kteří mají omezenou soběstačnost zejména v základních sebeobslužných aktivitách, a tento stav je setrvalý, může být způsoben jak chronickými onemocněními tak může být důsledkem zdravotního postižení, ať již tělesného nebo duševního. Sebeobslužné aktivity dělíme na základní (bazální), kam ředíme oblékání, schopnost se najíst, kontinenci , schopnost provést základní hygienu, základní mobilitu, například přesun z lůžka na židli a na instrumentální sebeobslužné aktivity, které člověku umožňují žít nezávisle ve své komunitě, jedná se například o nakupování, běžné domácí práce, přípravu jídla, obstarání financí. Dlouhodobou péčí rozumíme jak péči v domácím prostředí tak péči v institucích. Dlouhodobou péči potřebují lidé v důsledku zhoršené schopnosti postarat se sami o sebe, která může být díky zdravotnímu postižení vrozená nebo získaná v průběhu života, obvykle díky zhoršení zdravotního stavu.

Cílem tvorby  zákona o dlouhodobé péči je  vytvořit podmínky pro uplatnění principů spravedlnosti v oblasti zdravotních a sociálních služeb. Největší důraz je kladen na přenesení tohoto procesu na úroveň samosprávných územně správních celků ( kraje, obce) a maximální možné uplatňování služeb dlouhodobé péče v přirozeném prostředí –doma. . Hlavními principy navrhovaného řešení jsou zajištění kvalitních  služeb dlouhodobé péče pro klienty a jejich účast na vytváření  vhodné sítě sociálních a zdravotnických služeb. Musíme podporovat rozvoj služeb především na úrovni obce. Je velice důležité  podporovat poskytovatele všech terénních a ambulantních služeb.

Celý systém dlouhodobé péče je organizován a zabezpečen z hlediska plánování, předávání  informací, zajištění a kontroly kvality, účinnosti a efektivity poskytování služeb dlouhodobé péče a jejich způsob  financování z hlediska udržitelnosti systému.

K projednání základních zásad a přístupů k systému dlouhodobé péče byl ustanoven expertní tým  ministrem práce a sociálních věcí, který byl složen   z odborníků působících v oblasti sociálních a zdravotních služeb, z řad zástupců obcí, krajů, poslanecké sněmovny, zdravotních pojišťoven,organizací poskytujících sociální a zdravotní služby, a věcně příslušných ministerstev.

Systém dlouhodobé péče umožní lidem setrvávat ve svém  přirozené prostředí-doma a také zároveň předpokládá vytvoření podmínek pro rodinné příslušníky.

Základní cíle a principy v oblasti dlouhodobé péče

• Spravedlivý přístup ke všem službám zdravotním i sociálním
• Ochrana důstojnosti člověka a zajistit mu individuální péči
• Zajistit optimální způsob poskytování dlouhodobé péče,převážně v rodině
• Podporovat rozvoj a kvalitu služeb dlouhodobé péče ve smyslu lepších a kvalitních služeb
• Podpora rodinných příslušníků, kteří pečují o své blízké (  rodinní příslušníci)
• Východiskem individuální dlouhodobé péče je zlepšení hodnocení potřeb klienta a zajit tak klientovi kompenzaci ve smyslu dávek, služeb nebo pomůcky
• Zajištění dostatečné  informací o službách a dostatečná komunikace poskytovatelů a uživatelů služeb.
• Služby musejí být srozumitelné jak uživatelům tak všem poskytovatelům

Silné stránky zavedení dlouhodobé péče v České republice ( vyjádření odborníků Expertního panelu MPSV)

• Dlouhodobá péče  nabízí propojenost sociálně zdravotnických služeb, které jsou vzájemně funkčně propojeny  na úrovni obcí a odpovídají potřebám seniorům a zdravotně znevýhodněných  lidí a podporují dostupnost sociálně zdravotní péče
• Péče  je orientována na člověka na jeho potřeby, hodnoty v jeho přirozeném životním prostředí, komunitě (příloha komunitní centra) a obdobná komplexní centra služeb a poradenství poskytovatelů sociálních služeb
• Podporuje autonomii a funkční stav zejména u seniorů a zdravotně znevýhodněných   prostřednictvím  podpory a pomoci
• Zavádí multidisciplinární posouzení sociálně zdravotních potřeb klienta i   z hlediska výše příspěvku na péči
• Nově je  vytvořen specializační obor medicíny „medicína dlouhodobé péče“ která umožní lépe pochopit  a léčit zdravotně znevýhodněné
• Podporuje  tzn. „sdílenou péči“ kdy stát podporuje péči  profesionálních pečovatelů a rodinných příslušníků ve snaze udržet seniora nebo zdravotně znevýhodněného v jeho domácím prostředí
• Podporuje služby v terénu a vznik nových profesí v komunitní péči, rozvoj terénních zdravotně sociálních služeb a tím i zaměstnanost v konkrétním regionu (příloha komunitní pracovník), rozvoj míst pracovníků v terénních službách

Nedostatky dnešní organizace a financování dlouhodobé péče

Dlouhodobá péče je dnes poskytována osobami blízkými nebo jinými (neformální péče v rámci rodiny nebo komunity) a profesionálními poskytovateli spadajícími do resortu Ministerstva práce a sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví. Služby poskytované ze strany jednotlivých resortů mezi sebou nejsou koordinované, což vede k významným nerovnostem mezi srovnatelnými klienty zdravotnických a sociálních zařízení, nedostatečnému zajištění kvality a dostupnosti. Navíc,je velice nespravedlivý přístup od zdravotních pojišťoven v proplácení zdravotní péče poskytovatelům. Jako příklad můžeme uvést, že klient vyžadující zdravotní a sociální péči je často překládán na různá pracoviště , neboť je tkz. nechtěným klientem . Naopak, když klient má svůj trvalý pobyt v pobytových sociálních službách, je často poskytovatel vystaven nespravedlnosti  od zdravotních pojišťoven, že mu neuznává zdravotní výkony u klienta. Nelze s přesností spočítat kolik chybí financí na zdravotní péči v pobytových zařízení, ale dle odhadů je to deficit 4 miliardy korun. Pokud je klient hospitalizován ve zdravotnickém zařízení, je jeho zdravotní péče plně hrazena, pokud je v domácím prostředí, tak se často stává, že zdravotní pojišťovny regulují péči o klienta, tím, že mu není předepsána domácí zdravotní péče, ačkoli ji potřebuje.

Našim cílem je nastavit takové podmínky , které budou spravedlivé z pohledu financování péče v domácím prostředí, která je z hlediska financování levnější než v institucích. Další cílem je , aby klienti setrvávali ve svém domácím prostředí a služby byly poskytovány v jeho přirozeném prostředí-doma.

Alzheimerova choroba a jiná onemocnění způsobující demenci

Mezi zdravotní problémy, které budou bezpochyby ovlivňovat potřebu dlouhodobé péče, patří bezesporu Alzheimerova choroba a jiná (zejména neurodegenerativní) onemocnění způsobující demenci. Vzhledem k tomu, že prevalence těchto onemocnění s věkem exponenciálně narůstá a vzhledem k tomu, že se jedná zatím o onemocnění nevyléčitelná, představují demence zvláště významný problém pro systém dlouhodobé péče.

Vláda České republiky rozhodla v říjnu 2010 že bude do poloviny roku 2011 připraven koncepce Plán Alzheimera jiných demencí. Přípravou Plánu Alzheimer byla pověřena čtyři ministerstva (MZ, MPSV, MS a MŠMT).

Alzheimerova choroba a obdobná onemocnění způsobují v současné době syndrom demence v různém stupni u cca 130 tisíc občanů naší republiky.

Potřebám lidí s demencí ani jejich rodinným příslušníkům nejsou dosud přizpůsobeny ani služby zdravotnické ani sociální, ani služby v institucích či v terénu. Velký problém již představuje a v budoucnu bude představovat nedostatek kvalifikovaného a kvalitního personálu na všech úrovních těchto služeb.

Další velký problém představuje informovanost veřejnosti, výchova ke stáří včetně stáří nemocného, stigma, které demence představuje. Tyto faktory vedou k izolaci a sociální exkluzi pacientů a jejich blízkých. Větší informovanost veřejnosti může přispět také ke včasnějšímu rozpoznání prvních příznaků

Demenci nelze nadále považovat za součást normálního stárnutí ale za důsledek nemoci, a to se všemi důsledky, včetně nároku na adekvátní léčení, pomoc a podporu. Pacienti mladšího věku mají specifické potřeby stejně tak jako jejich rodinní příslušníci.

1. Informovanost veřejnosti

Účel: Informovat veřejnost  o problematice Alzheimerovy choroby a  dalších onemocnění způsobujících demenci, o syndromu demence a jeho projevech, průběhu, možnostech prevence, léčby, pomoci, služeb a dalších faktorech

2000 –  88 000 lidí s demencí
2005 –  95 000
2010 – 111 000
2015 – 124 000
2020 – 138 000
2025 – 157 000
2030 – 180 000
2035 – 202 000
2040 – 213 000
2045 – 218 000
2050 – 227 000

Péče o lidi s demencí v České republice představuje zásadní problém, neboť tito lidé vyžadují jak včasnou diagnostiku a terapii, tak později také dlouhodobou péči, která dosud není v České republice uspokojivě řešena. Dochází tak k tomu, že nejsou vítáni ve zdravotnictví (neboť se jedná o chronickou záležitost) ani v sociální sféře (neboť jsou nemocní a svým chováním „problémoví“). Zbytečně dochází k oddalování diagnózy, vlivem nevhodného nastavení úhrad pak ke zpoždění terapie, pečující rodiny nemají téměř žádnou podporu a sociální služby v terénu nejsou dostatečné a někdy zcela chybí.

Naše šetření probíhající v letech 2004-2006, do kterého  bylo zahrnuto celkem 325 obyvatel ze zařízení pro seniory, tedy „domovů důchodců“, nyní dle nové legislativní úpravy „domovů pro seniory“

Z toho 201 respondentů z náhodného výběru ve 12 domovech pro seniory na území Čech, v rámci projektu zabývajícího se funkčním stavem obyvatel domovů pro seniory a možností jeho ovlivnění pomocí nefarmakologických přístupů. Z Prahy bylo 6 domovů, 2 domovy z velkých měst, 4 domovy z malých měst v Čechách. V této skupině souhlasilo se zařazením do projektu a s vyšetřením 71 % oslovených. Dle velikosti vzorku i způsobu jeho výběru lze toto šetření považovat za reprezentativní.

Do šetření kognitivního stavu v těchto 12 zařízeních byla zahrnuta pouze standardní oddělení, nikoliv tedy oddělení se zvýšenou ošetřovatelskou péčí ani případná oddělení poskytující specializovanou péči pro klienty s demencí. Respondenti byli náhodně vybráni (systematický výběr – zvoleno krokové číslo stanovené staniční sestrou, zahrnut byl každý n-tý obyvatel z daného oddělení).

Ostatních 124 respondentů bylo z jednoho velkého domova pro seniory na území Prahy, běžný typ zařízení s neselektovaným příjmem klientů, bez speciálního oddělení pro klienty s demencí. 80 % kapacity DD pokrývá běžné oddělení, 20 % oddělení zvýšené (ošetřovatelské) péče. V roce 2007 zde proběhlo hloubkové šetření s cílem podrobně popsat jeden běžný domov pro seniory a zejména funkční stav jeho obyvatel. Cílovou skupinou studie byli všichni obyvatelé zařízení, zúčastnilo se 124 respondentů, tj. 92 % všech obyvatel, 5 obyvatel odmítlo svou účast ve výzkumu, 5 obyvatel v době šetření nebylo přítomno.

Kognitivní stav respondentů byl vyšetřován pomocí Mini Mental State Examination (MMSE). Na základě obvyklé klasifikace byly zvoleny 4 stupně kognitivních funkcí dle výsledku MMSE: normální kognitivní funkce MMSE 27 a více bodů, mírná kognitivní porucha - resp. přechodné pásmo MMSE 25 až 26 bodů, demence 24 až 10 bodů, těžká demence 9 a méně.

V souboru z výběrového šetření bylo 76 % žen, průměrný věk byl 82 let. Základní vzdělání mělo 40 % respondentů, 20 % mělo výuční list, 33 % mělo středoškolské vzdělání a 7% bylo vysokoškoláků.

Kognitivní poruchou trpělo 56 % obyvatel domovů pro seniory. U 42 % se jednalo o demenci, z toho ve 2 % dokonce o těžkou demenci. U 16 % se jednalo o mírnou kognitivní poruchu. Normální kognitivní funkce byly zjištěny u 44 % respondentů (obr. 1).

Ženy výrazně převládají i mezi obyvateli zařízení, kde proběhlo hloubkové šetření (72 %).

Průměrný věk v tomto DD je 83 let. Za pozornost stojí fakt, že celá čtvrtina klientů DD je starších než 89 let

Kognitivní poruchou trpělo 62 % obyvatel tohoto zařízení. U 43 % se jednalo o demenci, z toho v 5 % o těžkou demenci. U 19 % se jednalo o mírnou kognitivní poruchu. Normální kognitivní funkce byly zjištěny pouze u 38 % respondentů.

Šetření prevalence demence u obyvatel zařízení pro seniory přineslo alarmující zjištění: poruchou kognitivních funkcí v hloubce demence trpí více než 40 % obyvatel standardních oddělení domovů pro seniory, která nejsou nijak přizpůsobena specifickým potřebám lidí s demencí. Mezi obyvateli těchto oddělení jsou dokonce i lidé s těžkou demencí!

Výsledky hloubkového šetření v jednom velkém zařízení jsou velmi podobné jako u výběrového šetření. Procenta respondentů se všemi formami kognitivní poruchy jsou zde ještě o něco vyšší, což je pravděpodobně dáno také tím, že byli zahrnuti i obyvatelé oddělení se zvýšenou péčí. Účast 92 % všech obyvatel nám umožnila vykreslit kvalitní „portrét“ jednoho obyčejného domova pro seniory.

Limitem výběrového šetření je fakt, že s účastí souhlasilo 71 % oslovených. Avšak míra shody s hloubkovým šetřením svědčí o tom, že se ve výběrovém šetření podařilo poměrně věrně zmapovat skutečný stav.

Tato studie mapuje výsledky základního skríningového testu kognitivních funkcí, nikoliv vlastní diagnózu demence, což je limitem studie. Přesto se domníváme, že i výsledky skríningu mají dobrou vypovídací schopnost. Zjednodušeně v textu mluvíme o výskytu demence, zcela přesný by byl termín „porucha kognitivního výkonu hloubkou odpovídající demenci“, ten je však neprakticky dlouhý. Nízké výsledky v testu kognitivních funkcí mohou být způsobeny různými příčinami. V každém případě je u pozitivního skríningu vždy na místě odborné vyšetření a péče, ať už je snížený kognitivní výkon způsoben nějakým typem demence, což je zdaleka nejčastější, či např. depresí nebo deliriem.

Vysoký počet obyvatel s poruchou kognitivních funkcí v zařízeních, která nejsou přizpůsobena jejich specifickým potřebám, je zarážející. Vzbuzuje otázku, zda je demence u obyvatel domovů pro seniory dostatečně diagnostikována a léčena. Tato otázka je inspirací dalšího výzkumu, stejně jako výzvou ke zlepšení praxe.

Lidé s demencí tvoří dle této studie více než 40 % obyvatel standardních oddělení domovů pro seniory. Vzhledem k vysokému počtu těchto nemocných je naprosto nutné, aby vznikala zařízení či oddělení specializovaná na péči o tyto pacienty. Dále považujeme za nutné, aby byl zajištěn dostatek kvalifikovaného zdravotnického personálu. Pracovníci těchto zařízení musí být zaškoleni v problematice péče o pacienty s demencí, a specifických přístupů k lidem s demencí.

Na základě výše uvedeného reprezentativního šetření provedeného v domovech důchodců České republiky v letech 2004-2006, tedy v posledních třech letech před počátkem platnosti nové legislativy o sociálních službách jsme mohli konstatovat, že již tehdy žilo v zařízeních typu „domov důchodců“ více než 40% lidí s demencí. Tento počet je relativně nízký ve srovnání s jinými zeměmi, nicméně v souvislosti s platností výše uvedené nové legislativy v sociálních službách a s posuzovaním příspěvku na péči lze očekávat, že se počet lidí s demencí bude i v zařízeních typu domov pro seniory a domov se zvláštním režimem velmi výrazně a velmi rychle zvyšovat.

Tento problém není typický jen pro Českou republiku. Prevalence demence v institucích pro seniory je obecně vysoká, např. u 13004 obyvatel britských zařízení dlouhodobé péče s různým poměrem „zdravotní“ a  „sociální“ péče byla zjištěna souhrnná prevalence demence 62%. V britské studii zaměřené výhradně na instituce určené klientům bez mentálních onemocnění, tzv. „non-‘Elderly Mentally Infirm’ in nursing homes“ byla zjištěna alarmující prevalence demence: 74% obyvatel mělo pravděpodonou klinickou demenci, 38% dokonce těžkou kognitivní poruchu. Tato zjištění korespondují s našimi výsledky. Nutnost přizpůsobit (nejen) institucionální péči potřebám seniorů s demencí, zejména s ohledem na očekávaný demografický vývoj,  je důležitým tématem dneška.

ÚVODNÍ USTANOVENÍ

Dnešní a budoucí potřeba financování dlouhodobé péče

Dnešní organizace a financování je nesystémově rozdrobeno mezi resorty MZ a MPSV, kraje a obce, což vede k významným nerovnostem mezi srovnatelnými klienty zdravotnických a sociálních zařízení, nedostatečnému zajištění kvality a dostupnosti, neefektivnímu poskytování a k vysokým transakčním nákladům. Dnešní průběžné financování z daní a ze zdravotního pojištění je z důvodu stárnutí obyvatelstva neudržitelné.

Odhad celkových veřejných nákladů, které lze spojovat s dlouhodobou péčí, se pohybuje okolo 40 mld. Kč (1,2% HDP). Do tohoto odhadu nejsou započítány náklady na péči poskytovanou v rámci rodin nebo komunit osobami blízkými nebo jinými (kvalifikovaný odhad uvádí až 200 000 přepočtených úvazků blízkých osob).

Dlouhodobá péče se skrývá ve výdajích zdravotních pojišťoven, státu, krajů, obcí a dalších zřizovatelů zdravotnických zařízení následné péče, je ale také ve velké míře hrazena ze sociálních dávek, ať již pojistných nebo nepojistných systémů (ty navíc mohou být mezi sebou kombinovány). Podrobnější odhady nákladů jsou uvedeny v Tabulce 5.

Výdaje na dlouhodobou péči se regionálně velmi liší, což vyplývá ze způsobu poskytování péče (někde je poskytována spíše ve zdravotnických zařízeních, někde více neformálně v domácnostech), z rozhodnutí krajů a obcí ohledně investic a dotací do zařízení, které tuto péči poskytují a ze samotné geografické struktury jejich rozmístění v rámci ČR (např. koncentrace v krajských městech a v Praze).

Základní principy, které by měly být respektovány pro další rozvoj zdravotně sociálních  služeb v rámci dlouhodobé péče :

1. Respektování důstojnosti a autonomie musí být základem postojů k klientům dlouhodobé péče .
2. Rozvíjet další vzdělání profesionálů poskytujících péči klientům v dlouhodobé péči ,ale také úředníků státní správy a samospráv
3. Při zajišťování služeb v dlouhodobé péči pro seniory uplatňovat komunitní princip zajištění služeb. Je to  snaha o zajištění služeb pokud možno v domácím prostředí, blízko místu, kde s lidé žijí či žili a služby je třeba přizpůsobit potřebám klientů dlouhodobé péče.
4. Dlouhodobá péče musí respektovat výše zmíněné principy. Dále je důležité zajistit dostatečné kapacity služeb poskytovaných v domácím prostředí lidem s potřebou dlouhodobé péče a také komunitní zařízení pro denní péči i péči pobytovou (stacionáře, domovy všech typů atd.).

[1] Usnesením vlády ČR č. 711 z 6. Října 2010
[2] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016-P
[3] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016 - P
[4] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016 - S
[5] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016- Z
[6] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016 - V
[7] European Parliament resolution of 19 January 2011 on a European initiative on Alzheimer´s disease and other dementias, P7_TA-PROV(2011)0016-Y
[8] Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
[9] Vyhláška č. 505/2006 Sb
[10] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189-198
[11] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189-198.
[12] Vaňková H, Jurašková B, Holmerová I: Prevalence kognitivních poruch v domovech pro seniory, Česká geriatrická revue , v tisku
[13] Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
[14] Vyhláška č. 505/2006 Sb
[15] Matthews FE, Dening TR. The prevalence of dementia in institutional care. The Lancet, Volume 360 , Issue 9328 , Pages 225 – 226
[16] Macdonald AJD, Carpenter GI, Box O, Roberts A, Sahu S. Dementia and use of psychotropic medication in non-‘Elderly Mentally Infirm’ nursing homes in South East England. Age and Ageing 2002; 31: 58-64
[17] P. Murdoch. How might a crisis in long-term care of people with dementia be avertedAge Ageing, January 1, 2007; 36(1): 6 – 7
[18] Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR, Praha, 2008, s.48

připraveno ve spolupráci:
Doc. MUDr Holmerová Iva, PhD.
Ing Korejsová Marie