Diagnostická hodnota bažení

V běžné klinické praxi nemá bažení takový diagnostický význam jako zhoršené sebeovládání a jeho projevy. Řada pacientů neví, co je to bažení, a považují ho za chuť nebo důsledek svého svobodného rozhodnutí. Dalším problémem je skutečnost, že závislí jedinci si nedostatečně uvědomují své duševní stavy, což se týká bažení i emocí. Alexitymie, tj. nedostatečné rozeznávání a vyjadřování emocí, je mezi závislými častější než v běžné populaci (Thorberg a spol., 2011). To, že si pacient začne během léčby uvědomovat bažení, lze proto mnohdy považovat za známku pokroku.

Bažení je objektivně zjistitelné

Projevy bažení jsou v případě různých návykových nemocí podobné, existují ale i rozdíly, tak bažení po alkoholu je spojeno zvýšeným sliněním. S jistou mírou zjednodušení lze říci, že bažení provázejí objektivně měřitelné příznaky stresu (Zhao a spol., 2012). Intenzita bažení se většinou snižuje úměrně délce abstinence (Wang a spol., 2013). Tento pokles ale není lineární a intenzivní bažení se může při setkání se silným spouštěčem objevit i po delší abstinenci. Byly také popsány změny, které bažení vyvolává při vyšetření funkční magnetickou rezonancí (např. Sinha a spol., 2005). Obrazy při vyšetření touto metodou se liší nejen s ohledem na druh látky a intenzitu bažení (Wilson a Sayette, 2015). Bažení, k němuž dochází během intoxikace, bažení při odvykacím stavu nebo vlivem negativní emocí a bažení, které se nazývá „zaujetí a očekávání¹“, aktivuje jiné části mozku (Koob a Volkow, 2011).
__________
¹Anglicky „preoccupation/anticipation“.

Jak rozpoznat bažení

Rozpoznat bažení včas, dokud je slabé podstatně usnadňuje jeho zvládnutí. Jak v tom může terapeut pacientovi pomoci:
Poskytnout informace: Jde především o to, aby jedinec vnímal bažení jako příznak návykové nemoci, ne jako normální chuť nebo přání.
Pomoci rozpoznávat zevních podněty, které vyvolávají bažení (zevní spouštěče): Typicky to bývají riziková prostředí, známí, kteří zneužívají alkohol nebo drogy, a větší částka peněz.
Pomoci rozpoznávat vnitřní podněty, které vyvolávají bažení (vnitřní spouštěče): Sem patří únava, stres, silné emoce, dehydratace, nuda atd.
Pomoci rozpoznávat motivační vliv bažení: Dotyčný je přitahován do rizikových prostředí a společnosti a objevují se fantazie týkající se návykových látek.
Pomoci rozpoznávat známky stresu: Ten se projevuje neklidem, vzrušením, sevřením na prsou, tlakem v břiše, třesem, bušením srdce, pocením, bolestmi hlavy atd. Břišní svaly se napínají, dýchání se zrychluje a přesouvá do horních částí hrudníku. V souvislosti se stresem se objevují i silné negativní emoce, jako netrpělivost, hněv a úzkost.
Pomoci rozpoznávat kognitivní poruchy: K jejich projevům patří zhoršená paměť, nesoustředěnost, chyby v práci a špatná komunikace. Prodlužuje se reakční čas, což je nebezpečné např. v dopravě. Jistý patologický hráč, který se z nás léčil, vjel pod vlivem bažení s osobním automobilem do podchodu metra². Objevují se vzpomínky stavy intoxikace nebo návykového chování a zhoršuje se vnímání okolí. Časté bývají racionalizace a nerealistické vnímání skutečnosti. V našem slangu hovoříme pro názornost o „myšlenkových zmetcích“.
Zlepšit sebeuvědomování: V tomto směru jsou užitečné různé formy psychoterapie, psaní deníku, arteterapie, muzikoterapie, jóga, meditační a relaxační techniky³. Důležitý je i životní styl, např. jestliže jedinec přiměřeně spal a odpočíval, uvědomuje si bažení i emoce mnohem lépe, než kdyby byl vyčerpaný.
__________
²Jednalo se o patologického hráče před léčbou. V době vzniku této práce dotyčný více než sedm let abstinoval.
³Nahrávky řady meditačních a relaxačních technik jsou volně na www.drnespor.eu.

Zvládání bažení podle s ohledem na jeho typ

Bažení při intoxikaci: Z praxe víme, že zvládnout tento typ bažení je nejobtížnější. Kromě silného bažení se objevuje oslabení kognitivních funkcí vlivem intoxikace nebo kocoviny. K tomu přistupují rizikové emoce a stres vyvolaný zátěžovými životními událostmi v důsledku recidivy. Vzhledem k uvedenému se doporučuje, aby jedinec při recidivě nespoléhal na sebe, ale požádal o pomoc odborníky nebo svépomocnou organizaci.
Bažení při odvykacím stavu: Léčba bažení v tomto případě zahrnuje také zvládnutím odvykacího stavu. To je někdy poměrné snadné, jindy obtížné, např. při protrahovaném odvykacím stavu po benzodiazepinech. U dlouho trvající odvykacích stavů lze použít většinu postupů, které zmiňujeme dále.
Bažení typu „zaujetí a očekávání“ a bažení vlivem negativní emocí: Mezi zikové emoce řadíme také silnou radost. Radíme proto „oslavit velký úspěch doléčováním“. U obou těchto typů bažení lze používat dále uvedené postupy.

Konkrétní způsoby, jak zvládnout bažení

Tyto způsoby jsme rozdělili podle toho, na který znak bažení působí především (Nešpor a spol., 2011).
Předejít setkání s vnějším spouštěčem nebo oslabit jeho působení: Sem patří vyhnout se rizikovému prostředí nebo ho rychle opustit, mediální gramotnost, vyhýbat se hudbě, která by mohla vyvolat bažení a kterou má jedinec spojenou se zneužívání návykových látek, ukončit rizikový rozhovor atd. Postupy této skupiny jsou mnohem důležitější, než si laici uvědomují. Podstatně se tak usnadní střízlivost, a navíc lze ušetřený čas použít k posílení rodinných vztahů, vzdělávání nebo rozvoji dobrých zálib.
Předejít setkání s vnitřním spouštěčem nebo oslabit jeho působení: Záleží na charakteru vnitřního spouštěče, např. při únavě pomůže odpočinek, při dehydrataci (ta je nebezpečná zvláště u závislých na alkoholu) se osvědčilo napít se vody. Zvládnout rizikové emoce je možné změnou vztahového rámce. Dobrá organizace času pomáhá předejít nudě i časové tísni atd. Zmíněné napití se vody je prakticky zadarmo a předčí drahé a neúčinné léky. Soustavné využívání postupů této kategorie je prevencí recidiv a příznivě ovlivňuje zdravotní stav i jinými mechanismy.
Oslabit motivační vliv bažení: Osvědčila se dvojkombinace negativní a pak pozitivní motivace, např. nechci se probouzet s kocovinou, chci přijít do zaměstnání včas a v pořádku. Při práci s motivací lze využívat vlastní zkušenosti i zkušenosti jiných, což se běžně děje ve svépomocných organizacích typu Anonymních alkoholiků.
Zvládnout stres: Pomáhají tělesná cvičení, chůze nebo tělesná práce (Giménez-Meseguer a spol., 2015, Tritter a spol., 2015), relaxační techniky, klidné dýchání do břicha s prodlouženým, výdechem, úsměv a smích, uklidňující společnost nebo prostředí, jóga (např. Shahab a spol., 2013), čchi-kung (Smelson a spol., 2013), klidné břišní dýchání s prodlouženým výdechem atd.
Zlepšit rozhodování: Kognitivní funkce jsou při bažení oslabené, proto jsou vhodné jednoduché postupy. Pomáhá, když jsou tyto postupy dobře vštípené častým opakováním. To je jeden z důvodů, proč je u návykových nemocí tak důležité dlouhodobé doléčování nebo spolupráce se svépomocnou organizací. Často postačuje si uvědomit, že určitý pocit je známkou bažení a počkat, až bažení odezní. Lze odvést pozornost, poradit se s někým vhodným, udělat opak toho, k čemu člověka nutí bažení, pozorovat myšlenky a nereagovat na ně, korigovat chyby myšlení, uvažovat o příčinách bažení a jeho souvislostech atd.

Kombinování více postupů

V případě silného bažení lze použít současně nebo v rychlém sledu za sebou více zmíněných postupů. Některé kombinace jsou vhodnější než jiné. Obvykle to první, co doporučujeme, je uvědomit si bažení a přerušit působení spouštěče. Častá je také zmíněná dvojkombinace negativní a pozitivní motivace. Techniky zlepšující rozhodování budou účinnější, jestliže se dotyčný před tím zklidnil např. fyzickou aktivitou nebo klidným dýcháním. Kombinováním různých postupů ke zvládnutí bažení jsme se podrobněji zabývali jinde (Nešpor, 2012).

Zvládání bažení v širších souvislostech

Z výše uvedeného přehledu je zřejmé, že bažení má v mnoha směrech blízko k silným emocím a že souvisí se stresem. Stres je častým spouštěčem bažení, a navíc bažení doprovází. Bažení a zhoršené sebeovládání vedou k zátěžovým událostem a ty působí stres. Bažení, stres i silné emoce lze zvládat stejnými nebo podobnými postupy. Pacientům doporučujeme, aby to dělali co nejčastěji, protože tím se zdravé návyky a dovednosti dobře zapamatují. Pak bývá jedinec schopen je použít, i když jsou oslabené jeho kognitivní funkce např. vlivem únavy. Dobře zvládat silné emoce a stres je užitečné i ze zdravotního hlediska a s ohledem na mezilidské vztahy (Nešpor, 2013).

Literatura

Giménez-Meseguer J, Tortosa-Martínez J, de los Remedios Fernández-Valenciano M. Benefits of Exercise for the Quality of Life of Drug-Dependent Patients. J Psychoactive Drugs. 2015; 47(5):409-16.
Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of Addiction. Neuropsychopharmacology. 2010; 35(1): 217–238.
Nešpor K.  Bažení (craving): kombinovaná obrana je nejefektivnější. Alkoholizmus a drogové závislosti (Bratislava) 2012; 47(4):205-213. Volně na www.drnespor.eu.
Nešpor K. Sebeovládání. Praha: Portál 2013; 144.
Nešpor K. Metaanalýza neprokázala efektivitu nalmefenu při léčbě závislosti na alkoholu. 2016, volně na www.drnespor.eu.
Nešpor, K., Csémy, L.: Bažení (craving). Společný rys mnoha závislostí a jeho zvládání. Praha: Sportpropag 1999; 76.
Nešpor K, Matanelli O, Pekárková G., Gregor P. Jak rozdělit postupy, které mírní bažení (craving). Prakt. Lék. 2011, 91(12):703–706. Volně na www.drnespor.eu.
Shahab L, Sarkar BK, West R. The acute effects of yogic breathing exercises on craving and withdrawal symptoms in abstaining smokers. Psychopharmacology (Berl). 2013; 225(4):875-82.
Sinha R, Lacadie C, Skudlarski P a spol. Neural activity associated with stress-induced cocaine craving: a functional magnetic resonance imaging study. Psychopharmacology (Berl). 2005; 183(2):171-80.
Smelson D, Chen KW, Ziedonis D a spol. A pilot study of Qigong for reducing cocaine craving early in recovery. J Altern Complement Med. 2013; 19(2):97-101.
Thorberg FA, Young RM, Sullivan a spol. Alexithymia, craving and attachment in a heavy drinking population. Addict Behav. 2011; 36(4):427-30.
Tritter A, Fitzgeorge L, Prapavessis H. The effect of acute exercise on cigarette cravings while using a nicotine lozenge. Psychopharmacology (Berl). 2015; 232(14):2531-9.
Wang G, Shi J, Chen N a spol. Effects of length of abstinence on decision-making and craving in methamphetamine abusers. PLoS One. 2013; 8(7):e68791.
Wilson SJ, Sayette MA. Neuroimaging craving: urge intensity matters. Addiction. 2015; 110(2):195-203.
Zhao M, Fan C, Du J a spol. Cue-induced craving and physiological reactions in recently and long-abstinent heroin-dependent patients. Addict Behav. 2012; 37(4):393-8.

MUDr. Karel Nešpor, CSc.
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor