Vznik recidivy a možnosti prevence

Uvedený přehled částečně vychází z prací G. A. Marlatta. Ten chápe recidivu jako řetězec na sebe navazujících kroků. Tento řetězec lze v kterémkoliv bodu přerušit, a recidivě tak předejít. Marlatt a Parks (2000) shrnují klinické aspekty prevence recidiv následovně:

• Naučit pacienta chápat recidivu jako proces.
• Pomoci mu rozpoznávat rizikové situace.
• Naučit ho postupy, jak zvládat bažení.
• Seznámit ho s postupy, které minimalizují negativní následky recidivy.
• Zdůrazňovat, že pacient by měl v léčbě pokračovat, i když dojde k recidivě.
• Pomoci pacientovi vytvořit zdravější životní styl.

Nověji uvádějí autoři Bowen a spol. (2014) dobré zkušenosti s kombinací techniky prevence recidiv a uvědomováním (mindfulness). To nepřekvapuje, protože uvědomování usnadňuje identifikaci rizikových duševních stavů i rizikových podnětů z okolí.
Prevence recidiv je užitečná i u náročnějších skupin závislých, k nimž patří marginalizovaní dospívající (Davis a spol., 2018).

Naše verze prevence recidiv

Uvažování o recidivách je užitečné už proto, že motivuje pacienty k tomu, aby jim předcházeli. Následující přehled považujeme za prospěšnou pomůcku pro potřeby praxe. Nečiní si nárok na naprostou přesnost. Například při setkání se silným a nečekaným spouštěčem se může objevit bažení, aniž by mu předcházelo zdánlivě nevýznamné rozhodnutí. Popření návykové nemoci také nemusí předcházet bažení, ale být jeho důsledkem.

1. Pokles motivace

Na počátku recidiv stojí pokles motivace ke střízlivosti. Důvodem je to, že bolestné zážitky vyvolané návykovým chováním jedinec rychle zapomíná. Výhody, které mu přináší abstinence, si navíc přestane spojovat se střízlivostí. K poklesu motivace přispívají také motivační útoky (problémoví známí, nevhodná prostředí, reklama atd.).

Obrana: Motivaci lze udržovat zejména soustavným léčením, ať už se jedná o spolupráci se svépomocnou organizací nebo profesionální pomoc. Často jsme se setkávali s pacienty, kteří opakovaně recidivovali a k dlouhodobé abstinenci se dopracovali až poté, co pronikavě zintenzivnili ambulantní léčbu. Mnozí z nich po trpkých zkušenostech z minulosti např. chodili denně na setkání Anonymních alkoholiků. I když se na zmíněném setkání o motivaci přímo nehovořilo, závislý jedinec si tam připomněl své minulé problémy, uvědomil si pokrok, který udělal, a setkal se se závislými, kteří dlouhodobě abstinují. To jeho motivaci posílilo.

2. Popření návykové nemoci

To znamená, že se závislý jedinec přestane považovat za závislého. Popření může mít i nenápadnou podobu. Např. jedinec závislý na alkoholu si řekne, že je sice závislý, ale jinak že je silná osobnost, na kterou je závislost krátká, nebo že jeho závislost vlastně není tak úplně závislost.

Obrana: Kupříkladu v organizaci Anonymních alkoholiků se na začátku účastníci představují křestními jmény, např. takto: „Jsem alkoholik František.“

3. Zdánlivě nevýznamné rozhodnutí

Takové rozhodnutí by bylo nevýznamné pro toho, kdo není závislý. Pro závislého ale představuje velké nebezpečí, příkladem je návštěva rizikového večírku, stravování v hospodách nebo šálek kávy v kasinu.

Obrana: Udělat pozitivní, tj. opačné, zdánlivě pozitivní nevýznamné rozhodnutí, např. místo návštěvy rizikové akce zůstat doma. V případě patologického hráčství je pozitivní rozhodnutí např. místo vybrání hotovosti svěřit finance někomu z rodiny, a tak si znemožnit přístup k větším částkám.

4. Setkání se spouštěčem

Spouštěčem míníme podnět, který vyvolá bažení. Může se jednat o vnější spouštěč, např. telefonát drogového dealera, nebo o vnitřní spouštěč, jako jsou únava, vyčerpání nebo nuda.

Obrana: Přerušit působení spouštěče. Pro větší srozumitelnost to přirovnáváme k první pomoci při úrazu elektrickým proudem, kdy je také nejprve třeba vypnout elektřinu. To znamená v případě nebezpečného telefonátu ihned ukončit hovor a zablokovat příslušené číslo.

5. Bažení

6. Recidiva

Marlatt a spol. (1985) zmiňují tzv. „efekt porušení abstinence“. Míní tím pocity viny, obavy z budoucnosti a další silné emoce, které recidiva vyvolala. K tomu je třeba připočítat extrémně silné bažení po návykové látce a její působení. Je zjevné. že spoléhat pouze na sebe by za této situace bylo krajně rizikové. Severoamerická literatura dělí recidivy do dvou skupin, a to na „lapsus“ (krátká recidiva, kterou se podaří rychle zastavit) a „relaps“ (dlouhá recidiva se značnými následky).

Obrana: V prevenci dlouhé recidivy (relapsu) doporučujeme následující tři kroky:

1. rychle recidivu zastavit za pomoci terapeuta, svépomocné organizace nebo dalších lidí
2. Podstatně zintenzivnit léčbu. Připomínáme zde zásadu 40/40, tedy 40× týdně navštívit setkání Anonymních alkoholiků nebo jinou formu léčby.
3. Souběžně s tím zkoumat důvody, které vedly k recidivě a vyvodit z toho závěry. K tomu dochází při skupinové nebo individuální terapii nebo ve svépomocných organizacích. Výsledek by měl vyznít konstruktivně a být konkrétní. Kromě rizikových prostředí a osob představuje pro závislé nebezpečí např. nadměrná únava. Správné zpracovaní recidivy proto vede často k úpravě životního stylu.

Terapeut by měl k recidivujícím pacientům přistupovat věcně, neodsuzovat je, ale pomáhat jim pochopit mechanismus, který vedl k recidivám, a recidivám předcházet (Collins a Witkiewitz, 2013).

Zkušenost z praxe

Na velké skupině, která navazuje na terapeutický klub, se sešlo asi 15 bývalých pacientů, z nichž většina abstinovala několik let. Jeden pobytově léčený mladší muž se zeptal: „Dva a půl roku jsem bral Antabus, pak jsem ho vysadil a brzy po tom zrecidivoval. Čím to bylo?“

Odpověděl jsem: „Při užívaní Antabusu jste byl v pravidelném kontaktu s ambulancí. To bylo mnohem důležitější než samotný Antabus. Pak jste tam přestal chodit, a proto došlo k recidivě.“

Nato jsem se abstinujících bývalých pacientů zeptal, kdy pochopili, že je třeba se dlouhodobě doléčovat. Většina z nich odpověděla, že na to přišli až po opakovaných recidivách.

Závěr

Práce s recidivujícími pacienty může být frustrující, ale terapeut by si měl uvědomit, že závislí pacienti tu nejsou proto, aby uspokojovali jeho emoční potřeby. S jistou mírou zjednodušení lze říci, že skutečná profesionalita terapeuta se projeví zvláště při práci s recidivujícími pacienty. Opakovaně jsme se přesvědčili, že i u neúspěšných pacientů existuje možnost pronikavého zlepšení, jestliže se začnou dlouhodobě a intenzivně léčit a vyhýbají se spouštěčům.

Literatura

• Bowen S, Witkiewitz K, Clifasefi SL a spol. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71(5):547-56.
• Collins, SE, Witkiewitz K. Abstinence Violation Effect. Encyclopedia of Behavioral Medicine, New York: Springer 2013; pp.8-9.
• Chaiton M, Diemert L, Cohen JE a spol. Estimating the number of quit attempts it takes to quit smoking successfully in a longitudinal cohort of smokers. BMJ Open 2016; 6(6): e011045.
• Davis JP, Berry D, Dumas TM a spol. Substance use outcomes for mindfulness based relapse prevention are partially mediated by reductions in stress: Results from a randomized trial. J Subst Abuse Treat. 2018; 91:37-48.
• Marlatt GA, Gordon J R (Editors). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press 1985.
• Marlatt, GA, Parks GA. Relapse Prevention Therapy: A Cognitive-Behavioral Approach. The National Psychologist, 1. 9. 2000. Citováno podle https://nationalpsychologist.com.
• Nešpor K. Bažení (craving): klíčový znak návykových nemocí a způsoby, jak ho zvládat. Practicus 2017; 16:25-26. Volně na www.drnespor.eu.

MUDr. Karel Nešpor, CSc.
www.drnespor.eu